Η υγεία είναι όπως λέμε ό,τι σημαντικότερο για την ποιότητα της ζωής του ανθρώπου. Είναι γεγονός ότι η επιστήμη έχει πραγματοποιήσει άλματα και ιδιαίτερα στο χώρο της καρδιοχειρουργικής. Πριν από πολλά χρόνια οι Κύπριοι ταξίδευαν στην Ελλάδα, στην Αγγλία, στο Ισραήλ και άλλες χώρες, για να πραγματοποιήσουν επεμβάσεις καρδιάς. Σήμερα η Κύπρος θεωρείται μια χώρα που έχει προχωρήσει σημαντικά στον χώρο της υγείας αλλά και στο χώρο των ιατρικών σπουδών. Σε αυτό το τεύχος φιλοξενούμε μια ιδιαίτερη συνέντευξη με τον Δρ. Γεώργιο Γεωργίου, Καρδιοχειρουργό στο Αρεταίειο Νοσοκομείο Λευκωσίας, και Επίκουρο Καθηγητή Ανατομίας και Χειρουργικής της Ιατρικής Σχολή του Ευρωπαϊκού Πανεπιστημίου Κύπρου.
Κύριε Γεωργίου, ποιες είναι σήμερα οι σπουδαιότερες εξελίξεις στην καρδιοχειρουργική; Σε ποιους απευθύνονται;
Αν μελετήσει κανείς τα βήματα προόδου στην ιατρική επιστήμη – όπως και σε κάθε άλλη επιστήμη άλλωστε – θα δει ότι κατακλύζεται από συνεχείς ανακαλύψεις και σημαντικά επιτεύγματα. Η καρδιοχειρουργική δεν θα μπορούσε να εξαιρεθεί. Βομβαρδίζεται συνεχώς από τροποποιήσεις, βελτιώσεις, καινοτομίες. Ορισμένες, όμως, αποτελούν σταθμούς που όχι μόνο δε μένουν στην αφάνεια, αλλά αλλάζουν πλήρως το σκηνικό. Milestones, κατά την αγγλική ορολογία.
Όταν π.χ. ανακαλύφθηκε η μηχανή της εξωσωματικής κυκλοφορίας και κατέστη δυνατό η καρδιά να σταματήσει και η εγχείρηση να γίνει πλήρως αναίμακτα και με ελάχιστο κίνδυνο, αυτό δεν ήταν μια ακόμη ανακάλυψη. Ήταν ένας σταθμός.
Θα άξιζε να δει κανείς σήμερα με αντικειμενικό μάτι ποια είναι τα σύγχρονα δεδομένα και οι σημαντικές ανακαλύψεις στη χειρουργική των στεφανιαίων αρτηριών, των καρδιακών βαλβίδων και των αορτικών ανευρυσμάτων που είναι και το 99% των εγχειρήσεων καρδιάς στους ενήλικες. Ας δούμε λοιπόν τις τρεις αυτές ομάδες εγχειρήσεων.
Πριν προχωρήσουμε γιατρέ μου, τι σημαίνει ο όρος ‘επέμβαση ανοιχτής καρδιάς’;
Ο όρος «επέμβαση ανοιχτής καρδιάς» αναφέρεται σε κάθε επέμβαση, κατά την οποία χρησιμοποιείται το μηχάνημα εξωσωματικής κυκλοφορίας. Αυτό το μηχάνημα αντικαθιστά την λειτουργία της καρδιάς ως αντλία και προσθέτει οξυγόνο για τους πνεύμονες, κατά την φάση της εγχείρησης που η καρδιά είναι σε παύση.
Πάμε τώρα στην Χειρουργική των στεφανιαίων αρτηριών. Ποια είναι η πιο συνηθισμένη αιτία στένωσης των στεφανιαίων αρτηριών; Ποια είναι τα συμπτώματα της;
Η πιο συνηθισμένη αιτία στένωσης των στεφανιαίων είναι η προοδευτική επικάθηση λιπώδους υλικού στα τοιχώματά τους. Αυτό ονομάζεται αθηροσκλήρωση. Η παθολογική αυτή οντότητα με τις επιπλοκές της, αποτελεί τη συχνότερη αιτία νοσηρότητας και θνησιμότητας σε πολλές χώρες του δυτικού κόσμου αλλά και στη χώρα μας.
Εάν εμφανιστεί στένωση σε μία ή περισσότερες στεφανιαίες αρτηρίες, η παροχή αίματος στον μυ της καρδιάς μπορεί να περιοριστεί. Κατά την διάρκεια φυσικής ή συναισθηματικής φόρτισης, η καρδιά καλείται να παράγει περισσότερο έργο από ό,τι συνήθως και επομένως χρειάζεται περισσότερο οξυγόνο. Εάν το αίμα δεν επαρκεί, ο μυς θα “παραπονεθεί” προκαλώντας στηθάγχη. Σε μερικούς ασθενείς είναι ένας πολύ ήπιος πόνος, σε άλλους πολύ πιο έντονος. Οι περισσότεροι ασθενείς παραπονούνται για ένα αίσθημα βάρους ή σφιξίματος στο στήθος, το οποίο μπορεί να απλωθεί στον αριστερό ώμο και το χέρι ή στο λαιμό και τα σαγόνια. Διαρκεί περίπου 1-10 λεπτά.
Πως μπορείτε εσείς οι καρδιοχειρουργοί να απαλύνετε την στηθάγχη;
Η αορτοστεφανιαία παράκαμψη (bypass), είναι το πιο σύνηθες χειρουργείο καρδιάς που γίνεται σήμερα. Είναι δοκιμασμένο στο χρόνο και εξαιρετικά ασφαλές και αποτελεσματικό.
Ο σκοπός του χειρουργείου είναι να παρακάμψει τα σημεία των στεφανιαίων που παρουσιάζουν στένωση για την καλύτερη επαναιμάτωση του καρδιακού μυός.
Το χειρουργείο μπορεί να διαρκέσει από δύο έως έξι ώρες, ανάλογα με τον αριθμό των παρακάμψεων (bypasses) που χρειάζεται.
Οι αρτηρίες που διατρέχουν την καρδιά είναι τόσο μοναδικές όσο και τα δαχτυλικά αποτυπώματα, γι’ αυτό και ποτέ δύο περιπτώσεις ασθενών δεν είναι ίδιες.
Εάν λοιπόν δημιουργηθεί στένωση σε μία ή περισσότερες στεφανιαίες αρτηρίες που μπορεί να αποβεί μοιραία, παρουσιαστεί στηθάγχη η οποία δε βελτιώνεται με φαρμακευτική αγωγή ή υπάρξουν επιπλοκές μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου τότε η χειρουργική αντιμετώπιση ίσως να είναι η μόνη λύση.
Ο σκοπός του χειρουργείου είναι να παρακαμφθεί κάθε αποφραγμένη αρτηρία με ένα υγιές αγγείο. Η παράκαμψη επιτυγχάνεται με τη συρραφή ενός μοσχεύματος μεταξύ της αορτής και των νοσούντων αρτηριών, λίγο πιο κάτω από το αποφραγμένο σημείο.
Μπορεί να χρειαστεί μία ή περισσότερες παρακάμψεις ανάλογα με τον αριθμό των στενώσεων που υπάρχουν και την έκταση του καρδιακού μυός που επηρεάζουν.
Στο παρελθόν χρησιμοποιούσαν κυρίως φλεβικά μοσχεύματα που τα έπαιρναν από το πόδι, αλλά σήμερα προτιμώνται τα αρτηριακά, όπως μαστικές αρτηρίες που τα παίρνουμε από το στήθος, γιατί έχουν μεγάλη διάρκεια ζωής (πέραν της εικοσαετίας), είτε κερκιδικές αρτηρίες που παρασκευάζονται από το χέρι με αποτελέσματα ανάλογα των φλεβικών μοσχευμάτων, ενώ αντιθέτως η μέση διάρκεια ζωής των φλεβικών είναι 5-15 χρόνια.
Τι βελτίωσε τη χειρουργική αυτή;
Η αλματώδης εξέλιξη της τεχνολογίας, οι καινούργιες τεχνικές (πάλλουσα καρδιά, κλπ), η καρδιά δηλαδή εξακολουθεί να πάλλεται κατά τη διάρκεια της επέμβασης και ο ασθενής δεν χρειάζεται να μπει σε εξωσωματική κυκλοφορία και να ψυχθεί, με αποτέλεσμα να αποφεύγονται σοβαρότατες και συχνές επιπλοκές στους εγχειριζόμενους και να συντομεύεται ο χρόνος ανάρρωσης, πράγμα που καθιστά την εγχείρηση λιγότερο επεμβατική ιδίως σε ηλικιωμένους ή σε ασβεστοποιημένες ανιούσες αορτές.
Επίσης τα σύγχρονα φάρμακα και η επιδεξιότητα του χειρουργού καθιστούν τα χειρουργεία αορτοστεφανιαίας παράκαμψης εξαιρετικά αξιόπιστα και ασφαλή. Η εγχείρηση της επαναιμάτωσης του μυοκαρδίου φέρει κίνδυνο 1% – 2% για την πλειονότητα των ασθενών, ενώ για τις βαρύτερες περιπτώσεις, όπως όταν το μυοκάρδιο έχει υποστεί σημαντική βλάβη από προηγούμενα εμφράγματα, είναι υψηλότερο.
Χωρίς να θέλω να υποτιμήσω την σοβαρότητα ενός χειρουργείου καρδιάς, θα μπορούσαμε να θεωρήσουμε παρ’ όλα αυτά ένα χειρουργείο αορτοστεφανιαίας παράκαμψης ως χειρουργείο ρουτίνας.
Ποια η Χειρουργική των καρδιακών βαλβίδων;
Οι φυσιολογικές βαλβίδες είναι λεπτές και λείες και ο ρόλος τους είναι να κατευθύνουν το αίμα στις κοιλότητες της καρδιάς. Με την πάροδο του χρόνου όμως, οι πτυχές τους μπορεί να παχυνθούν και να γίνουν δύσκαμπτες, με αποτέλεσμα να είναι πιο δύσκολο να ανοίξουν (στένωση) ή να κλείσουν τελείως (ανεπάρκεια).
Εκ γενετής ανωμαλίες, λοιμώξεις και ρευματικός πυρετός επίσης προσβάλλουν τις βαλβίδες και πιο συχνά την αορτική και την μιτροειδή. Οι προσβεβλημένες βαλβίδες δυσχεραίνουν το έργο της καρδιάς και μπορεί να προκαλέσουν αρρυθμίες ή και θρόμβους μέσα στην καρδιά.
Η πρωτοπαθής ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας, προκαλείται στις ανεπτυγμένες χώρες κυρίως από εκφυλιστική αιτιολογία (ινοελαστική) και νόσο Barlow. Η εκφυλιστική νόσος της μιτροειδούς βαλβίδας είναι μια συχνή διαταραχή που επηρεάζει περίπου το 2% του πληθυσμού. Το πιο συχνό εύρημα σε ασθενείς με εκφυλιστική βαλβιδοπάθεια είναι η πρόπτωση λόγω επιμήκυνσης ή ρήξης των τενόντιων χορδών με αποτέλεσμα την ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας. Στις λιγότερο ανεπτυγμένες χώρες, ο ρευματικός πυρετός είναι η πιο συχνή αιτία πρωτοπαθούς ανεπάρκειας της μιτροειδούς. Ακόμη, η ενδοκαρδίτιδα (λοίμωξη) μπορεί να προκαλέσει πρωτοπαθή ανεπάρκεια μιτροειδούς. Στην πρωτοπαθή ανεπάρκεια μιτροειδούς υπάρχει δυσλειτουργία ενός ή περισσότερων δομών της μιτροειδικής συσκευής, επιτρέποντας την ανεπάρκεια. Όταν υπάρχει υποψία πρωτογενούς ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας με βάση το ιστορικό και τη φυσική εξέταση, γίνεται διαθωρακικός υπέρηχος για τον προσδιορισμό της αιτιολογίας χρησιμοποιώντας την ταξινόμηση Carpentier και για την ποσοτικοποίηση της σοβαρότητας. Εάν είναι σοβαρή, το επόμενο βήμα θα ήταν να προσδιοριστεί εάν πληρούται κάποιο από τα κριτήρια παρέμβασης με βάση τις κατευθυντήριες οδηγίες. Εάν ο ασθενής δεν είναι υποψήφιος για χειρουργείο, μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο αξιολόγησης της καταλληλόλητάς για επέμβαση στο MitraClip. Η προτεινόμενη θεραπεία είναι η διόρθωση της ανεπάρκειας της μιτροειδούς, κατά προτίμηση με επισκευή βαλβίδας και όχι με αντικατάσταση με βιοπροσθετική ή μηχανική βαλβίδα, επειδή η επισκευή της βαλβίδας σχετίζεται με βελτιωμένη επιβίωση χωρίς καρδιαγγειακά συμβάματα. Τα πλεονεκτήματα της μεθόδου είναι γνωστά και εύκολα αντιληπτά καθώς καμιά ξένη βαλβίδα δεν μπορεί να φτάσει τη φυσιολογική ανθρώπινη βαλβίδα, η οποία επιδιορθώνεται και λειτουργεί χωρίς καμιά αντιπηκτική υποστήριξη. Σήμερα πραγματοποιούνται χιλιάδες πλαστικές της μιτροειδούς βαλβίδας με άριστα αποτελέσματα.
Αναφέρατε επέμβαση στο mitral clip. Τι είναι αυτό;
Επιδιόρθωση ανεπάρκειας μιτροειδούς βαλβίδας χωρίς εγχείρηση. Η επέμβαση γίνεται μέσω καθετήρα από την φλέβα του κάτω άκρου του ασθενούς. Με την απλή αυτή μέθοδο τοποθετείται στη μιτροειδή βαλβίδα ένας μικρός ειδικός «συνδετήρας» MitraClip, που φέρνει σε επαφή τις δύο κινούμενες πτυχές της βαλβίδας, μειώνοντας την απόσταση μεταξύ τους. Έχει αποδειχθεί ότι η επέμβαση αυτή διορθώνει σε μεγάλο βαθμό την ανεπάρκεια της βαλβίδας, ενώ παράλληλα βελτιώνονται σημαντικά τα συμπτώματα όπως η δύσπνοια και η εύκολη κόπωση.
Αορτική βαλβίδα: Η αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδος κρατά τα σκήπτρα της τεχνολογίας και της επιστημονικής εξέλιξης την τελευταία δεκαετία. Η χειρουργική αντικατάσταση, παρά τα θεαματικά καλά της αποτελέσματα, προσκρούει στους ασθενείς υψηλού κινδύνου (υπερήλικες, βαριά αναπνευστικούς, προηγούμενο χειρουργείο καρδιάς κ.ά.).
Τι εννοούμε όταν λέμε διαδερμική αντικατάσταση (εμφύτευση) αορτικής βαλβίδας;
Η συνεργασία επεμβατικής καρδιολογίας και καρδιοχειρουργικής έχει επιφέρει για την κατηγορία αυτή των ασθενών αληθινή επανάσταση. Έτσι η αορτική βαλβίδα μπορεί να τοποθετηθεί από τη μηριαία αρτηρία χωρίς τομή. Η τεχνική αυτή έχει επιφέρει επανάσταση για τους μη χειρουργήσιμους ασθενείς και η επιτυχία τους μας έχει δώσει ένα διαφορετικό τρόπο προσέγγισης. Με χαμηλά, μονοψήφια ποσοστά θνητότητας και γρήγορη κινητοποίηση και επιστροφή στις καθημερινές δραστηριότητες, τα πλεονεκτήματα της διαδερμικής μεθόδου είναι προφανή.
Το 2016, τα αποτελέσματα νέων κλινικών μελετών έδειξαν καλύτερη επιβίωση με τη διαδερμική αντικατάσταση σε σχέση με τη χειρουργική και σε ασθενείς χαμηλότερου (μεσαίου) κινδύνου και από τότε η χρήση της μεθόδου επεκτάθηκε και σε αυτούς τους ασθενείς.
Όταν λέμε ένας ασθενής έχει ανεύρυσμα θωρακικής αορτής, τι σημαίνει?
Ανεύρυσμα της θωρακικής αορτής είναι η διάταση κατά 50% και πλέον της φυσιολογικής της διαμέτρου σε μια περιοχή όπου το τοίχωμα του αγγείου είναι αδύναμο.
Αίτια είναι η αθηροσκλήρωση, η εκφύλιση του μέσου χιτώνα του αγγείου, ο διαχωρισμός του αορτικού τοιχώματος, οι διαταραχές του συνδετικού ιστού όπως στα σύνδρομα Μarfan και Ehlers– Danlos, η διγλώχινα αορτική βαλβίδα, η αορτίτιδα, η λοίμωξη, το τραύμα κ.α. Το ανεύρυσμα της αορτής είναι σοβαρή νόσος γιατί ανάλογα με το μέγεθός του κινδυνεύει να προκαλέσει ρήξη ή διαχωρισμό της αορτής.
Συμπτώματα είναι το θωρακικό άλγος, συμπτώματα πίεσης παρακείμενων οργάνων όπως δύσπνοια, δυσφαγία, βράγχος φωνής, αιμόπτυση και σύνδρομο άνω κοίλης φλέβας. Σε περίπτωση διάτασης της αορτικής ρίζας παράγεται διαστολικό φύσημα ανεπάρκειας της αορτικής βαλβίδας. Η ρήξη του ανευρύσματος αποτελεί δραματική επιπλοκή και εκδηλώνεται με εικόνα ολιγαιμικού shock από ακατάσχετη αιμορραγία. Πολύ συχνά τα ανευρύσματα είναι ασυμπτωματικά και διαγιγνώσκονται τυχαία κατά τη διάρκεια ελέγχου για άλλο λόγο.
Ποια η θεραπεία τους?
Η θεραπεία εξαρτάται από τη θέση, το μέγεθος, και την συμπτωματολογία του ανευρύσματος. Σε ένα μικρό ασυμπτωματικό ανεύρυσμα συνιστάται η αναμονή και παρακολούθηση, συνήθως με αξονική τομογραφία, ανά τακτά χρονικά διαστήματα με ταυτόχρονο αυστηρό έλεγχο της αρτηριακής πίεσης. Ανευρύσματα που είναι μεγάλα ή προκαλούν συμπτώματα ή διογκώνονται ταχέως κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης έχουν ένδειξη για χειρουργική θεραπεία. Η τελευταία συνίσταται στην εκτομή του ανευρύσματος και στην αποκατάσταση της συνέχειας του αγγείου με τη χρήση προσθετικού μοσχεύματος. Επιπλέον, εάν το ανεύρυσμα αφορά στην ανιούσα αορτή και συνοδεύεται από σημαντική διάταση και της ρίζας της αορτής και ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας, τότε η χειρουργική θεραπεία απευθύνεται και στα προβλήματα αυτά με αντικατάσταση ή επισκευή της αορτικής βαλβίδας και της αορτικής ρίζας. Πρόκειται για μείζονες επεμβάσεις που εκτελούνται με τη χρήση εξωσωματικής κυκλοφορίας. Στην περίπτωση επιπλέον ανευρύσματος του αορτικού τόξου, δηλαδή το σημείο της ανιούσας αορτής εκ του οποίου εκφύονται οι αρτηρίες του εγκεφάλου, εφαρμόζεται η τεχνική της βαθειάς υποθερμίας με κυκλοφορική παύση. Είτε με τη νεότερη τεχνική της μετρίου υποθερμίας με ορθόδρομη υποστήριξη της αιμάτωσης του εγκεφάλου δια της υποκλειδίου αρτηρίας.
Κύριε Γεωργίου, πως καταφέρνετε να μοιράζετε το χρόνο σας ανάμεσα στα χειρουργεία και την εκπαίδευση;
Ως ενεργός καρδιοχειρουργός, ο χρόνος μου μοιράζεται ανάμεσα στα χειρουργεία και την κλινική ερεύνα μέσα από τη συγγραφή επιστημονικών άρθρων, τη συμμετοχή ως κριτής σε διεθνή επιστημονικά περιοδικά και την ιατρική εκπαίδευση.
Όπως γνωρίζετε συνεργάζομαι με την Ιατρική Σχολή του Ευρωπαϊκού Πανεπιστημίου Κύπρου. Η ιατρική σχολή του Ευρωπαϊκού πανεπιστημίου Κύπρου είναι γνωστή για τις τεχνολογικά προηγμένες εγκαταστάσεις της. Περιλαμβάνουν νέα εικονικά εργαλεία διδασκαλίας, όπως μια διαδραστική πλατφόρμα μάθησης και διδασκαλίας που χρησιμοποιεί πραγματική ανατομία και κλινικές περιπτώσεις για την ανάπτυξη κριτικής σκέψης, έναν προσομοιωτή υπερήχων, ο οποίος χρησιμοποιείται για την ανάπτυξη βασικών ψυχοκινητικών και γνωστικών δεξιοτήτων για τον έλεγχο υπερήχων, την ερμηνεία εικόνας και τη λήψη κλινικών αποφάσεων.
Στο Ευρωπαϊκό Πανεπιστήμιο Κύπρου, οι φοιτητές μας εκπαιδεύονται χρησιμοποιώντας τις πιο προηγμένες τεχνολογίες στην ιατρική επιστήμη και αναπτύσσοντας τις απαραίτητες κλινικές δεξιότητές σε υπερσύγχρονα εργαστήρια προσομοίωσης και άσκησης κλινικών δεξιοτήτων με επίκεντρο τον ασθενή.
Το ότι σήμερα, μια δεκαετία από τη λειτουργία της, η σχολή προσελκύει φοιτητές από περισσότερες από 28 χώρες, αποτελεί ένα ακόμη στοιχείο που επιβεβαιώνει το εξαιρετικό έργο της Ιατρικής σχολής που εξελίχθηκε σε ένα κορυφαίο διεθνές κέντρο ιατρικής εκπαίδευσης.
Τα άρθρα και τα σχόλια που δημοσιεύονται στην ιστοσελίδα μας εκφράζουν αποκλειστικά τους συγγραφείς. Η ιστοσελίδα μας δεν λογοκρίνει τις γνώμες κανενός.
Ακολουθήστε τις ειδήσεις του speaknews.gr στο Google News πατώντας εδώ
